戒名種類
亡くなってからの戒名生前での戒名
受者氏名 (必須)
受者ふりがな
性別
男女
生年月日
生
＝没後の場合のみ記入＝
没年月日：没
享年：歳
＝申込者が別の場合＝
申込者氏名
申込者ふりがな
申込者から見ての関係
申込者の両親配偶者申込者の祖父母申込者の子供兄弟親戚知人その他本人
申込者〒番号
申込者住所
メールアドレス (必須)
固定電話
FAX（ある方）
携帯電話
＊原則こちらに住職から電話が入ります。
職業
お人柄
関係する宗派（複数選択可能）
天台宗真言宗浄土宗曹洞宗臨済宗浄土真宗日蓮宗神道わからない無宗教その他
先祖の戒名
わかる範囲でご記入ください。
希望する戒名
信士・信女が一般的です。
○○○○信士・信女釈○○○○○○居士・大姉○○院○○○○信士・信女○○院釈○○○○院○○○○居士・大姉住職にまかせる
希望する文字
菩提寺
菩提寺がない菩提寺があるわからない
墓所について
墓所なし境内墓地一般墓地散骨手元供養骨仏その他
その他相談
白木の相談葬儀の相談急ぎメールで知らせてほしい急ぎFAXで知らせてほしい
お布施3万円お布施5万円お布施10万円
■お布施ですのでお気持ちで選択ください
送金方法（戒名布施）
代引き郵便振替銀行送金
申し込みの理由
菩提寺がなかった為お寺の活動経済的理由知人の紹介著書をみてテレビでみてその他
住職からの電話
住職への手紙
内容ご確認のチェックを入れてください。チェックがないと進めません
■戒名の申し込みは、全国から受け付けております。