水子供養申込フォーム

■ 申込者氏名 (必須)

※連絡・変更は申込者が中心となります。
※秘密に供養を希望される方は、名前だけでも構いません。（例：ともこ・山田）

■ 申込者ふりがな

■ 相手氏名（無記入でも構いません）

■ 相手ふりがな（無記入でも構いません）

■ 連絡可能な項目にチェックしてください（複数可）
郵送連絡　メール連絡　電話連絡　連絡一切不可

■ 郵便番号

■ 都道府県 (必須)
東京都北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県東京都

■ 住所

■ メールアドレス

確認のため、再度ご入力ください。

※受付メールをお送り致します。届かない場合は迷惑メールを見ていただくか、アドレス間違いとなります。3日過ぎても返事のない場合はお電話ください。「連絡一切不可」の方は入力不要です。

■ 携帯・電話番号

※連絡一切不可の方以外はご記入ください。メールアドレスが返信される場合など重要な連絡をする場合があります。

■ 供養の種類 (必須)
供養の種類永代供養（読経・戒名・位牌造立）戒名供養（読経・戒名）読経供養（読経のみ）
永代供養：1霊 35,000円
戒名供養：1霊 20,000円
読経供養：1霊 10,000円

■ 霊数 (必須)
霊数1霊2霊3霊4霊5霊6霊7霊8霊9霊10霊
※お相手が違う場合は、別々にお申込みください。

■ 没年月日（例：平成24年1月3日、平成10年夏頃）

※複数の場合は、古い順にご記入ください。わからない場合は無記入でも構いません。

■ 希望する戒名の文字（例：心・空・優など）

■ 送金方法 (必須)
送金方法銀行送金郵便振替現金書留クレジットカード決済スマートピット（コンビニ）持参する
※クレジットカード決済は、受付完了後、決済のご案内をメールにてお送りします。
※スマートピット（コンビニ）は匿名での送金が可能です。
スマートピットシートダウンロード
こちらから番号を取得し番号をお知らせください。申込み後3日程でコンビニより送金ができます。
スマートピット番号

■ 送金回数 (必須)
送金回数1回2回3回5回10回
※クレジットカード決済で分割希望の場合１回を選び、後ほどの決済手続きにて分割になさってください。

■ 行事案内
行事案内希望（通常は案内しております）行事案内希望しない

■ 当院を知ったきっかけ（複数回答可能）
パソコン（google）パソコン（yahoo）スマホ（google）スマホ（yahoo）お寺ネット　スマートフォン　仏教相談センター　友人の紹介　その他

■ 当院にお決めになった理由（複数回答可能）
当院の活動　交通の便が良い位牌を作れる戒名を授けられる永代供養できる読経での供養ができるエコー写真の供養お布施の問題　ホームページがわかりやすい安心できる秘密に供養できるその他

■ 住職への手紙・ご意見・その他連絡

■ おわかりにならない方やうまく送信できない方はお電話ください。
お電話でも申込みを受付ております。
03-3772-8889

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