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法事会場（必須）
---本寿院（東京都大田区）円宗院（神奈川県平塚市）広徳寺（群馬県太田市）尊星王院（日光市）本寿院本院（滋賀県大津市）ご自宅霊園・その他

法要内容（必須）
---４９日法要１００日法要新盆・お盆法要１周忌法要３回忌法要７回忌法要彼岸法要水子供養（個別）納骨・開眼・その他

希望日時　例）１月１０日１４時

法要日時　第２希望"

戒名
戒名の会に入っている別のお寺で戒名を授かった戒名も授けてほしい俗名でお願いしたいその他・わからない。

故人様お名前

その他・連絡事項がございましたらご記入ください。
（ご自宅、霊園の場合、ご住所、またはおよその場所をお書きください。

確認後、受付確認の連絡をいたします。土日は込み合いますので、早めのご予約をお願いします。