お護摩申込フォーム

お護摩のお申込みが、こちらのフォームより行っていただけます。

※護符・祈願札作成の都合上、お申込みは1/21までにお申込みください。

■代表者情報

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郵便番号(必須)

ご住所(必須)

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※送信後内容確認の自動返信メールが届きます。

授与品のお受け渡し方(必須)
郵送希望当日参列希望
※「当日参列希望」を選んだ方は下記に参列される人数をお選びください。

■お護摩授与者情報

●祈願者1
お名前:
ふりがな:
生年月日:
お願い事:
※「その他」を選んだ方は下記に内容を記入してください。

祈願料:
※「その他」を選んだ方は下記に金額を記入してください。

●祈願者2
お名前:
ふりがな:
生年月日:
お願い事:
※「その他」を選んだ方は下記に内容を記入してください。

祈願料:
※「その他」を選んだ方は下記に金額を記入してください。

●祈願者3
お名前:
ふりがな:
生年月日:
お願い事:
※「その他」を選んだ方は下記に内容を記入してください。

祈願料:
※「その他」を選んだ方は下記に金額を記入してください。

●祈願者4
お名前:
ふりがな:
生年月日:
お願い事:
※「その他」を選んだ方は下記に内容を記入してください。

祈願料:
※「その他」を選んだ方は下記に金額を記入してください。

●祈願者5
お名前:
ふりがな:
生年月日:
お願い事:
※「その他」を選んだ方は下記に内容を記入してください。

祈願料:
※「その他」を選んだ方は下記に金額を記入してください。

※祈願者が5名以上の場合は2回に分けて送信してください。

■合計志納金(必須)

■ご送金方法(必須)

■備考欄
その他ご要望等ある方はこちらにご記入ください。

確認画面は表示されません。上記内容にて送信しますがよろしいですか?(必須)
はい

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